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进行性家族性肝内胆汁滞留症

进行性家族性肝内胆汁滞留症

【摘要】:
是一群由基因缺陷而导致肝细胞的胆汁排泄功能异常,而造成慢性胆汁阻塞的疾病,常发生在婴幼儿身上,此症随着胆汁滞留将渐渐引发黄疸等临床表现,最后可能恶化至肝硬化或肝衰竭。

病因

进行性家族性肝内胆汁滞留症(Progressive family intrahepatic cholestasis;简称为PFIC)是一群由基因缺陷而导致肝细胞的胆汁排泄功能异常,而造成慢性胆汁阻塞的疾病,常发生在婴幼儿身上,此症随着胆汁滞留将渐渐引发黄疸等临床表现,最后可能恶化至肝硬化或肝衰竭。

患者的平均发病年龄为3个月大,有的患者可能在幼儿时期(10岁前),即快速的恶化成肝脏硬化,而症状轻微者,病程也相对的较为缓和,可能只对肝脏造成轻微的损害而能顺利成长;少数患者在未经治疗下也能存活至30岁。

目前此症可分为三种分型,各因不同位置上的基因缺陷所致;其中第一型(PFIC1)及第二型(PFIC2)于肝功能的检查上,发现到GGT (gamma-glutamyl-transpeptidase)的数值偏低,因此又将PFIC1PFIC2称为低GGT PFIC(Low-GGT PFIC)。此两型的致病基因并不一样,但同样与肝细胞小管膜的输送(canalicular export)及胆汁形成(bile formation)的缺陷有关。

第一型进行性家族性肝内胆汁滞留(PFIC1),又称为Byler Disease,是因第18对染色体21位置(18q21)上的ATP8B1(ATPase, CLASS I, TYPE 8B, MEMBER 1)基因缺陷所致。此基因主要表现于肝细胞、胆道细胞与肠细胞膜,为P型三磷酸腺酶(P-type ATPase),负责将胺磷脂(aminophospholipid)自细胞外膜转移至内膜,研究显示,FIC1的缺乏可能造成肠内胆汁酸吸收过多及胆汁分泌量下降。

第二型进行性家族性肝内胆汁滞留(PFIC2),则是与第2对染色体24位置(2q24)ABCB11(ATP-Binding Cassette, Subfamily B, Member 11)基因缺陷有关,此基因与BSEP(Bile Salt Export Pump)蛋白表现有关,BSEP为一种胆盐排出的帮浦,负责肝细胞小管膜(canalicular membrane)上的胆酸运输。此基因的缺陷,导致胆汁无法顺利排出,进而造成胆酸堆积及肝细胞的损伤。

第三型进行性家族性肝内胆汁滞留(PFIC3),与前两型不同之处在于其偏高的GGT值,因此又称为高GGT PFIC(High-GGT PFIC)PFIC3MDR3(class III multidrug resistance)基因的缺陷,影响肝细胞小管膜上磷脂(phosphatidylcholine)之分泌;胆汁中的磷脂成分可保护胆管细胞不受胆酸伤害,若胆管内的疏水性胆汁酸无法受到磷脂质作用来减弱毒性,将会发生胆管的受损,进而导致肝硬化的发生。

症状

PFIC第一型与第二型患者大多在婴儿期发病,在出生后几个月内,即可能出现黄疸及肝脾肿大,症状和新生儿肝炎类似。而发病的年纪及疾病的严重度,在个案间往往差异很大。典型患者在初生头一年,常因血中过多的胆汁酸刺激到皮肤,而发生伴随有黄疸现象的皮肤搔痒,但由于婴幼儿的发展尚不完整,还不会抓痒及表达,患婴可能出现焦躁易怒的表现,但皮肤搔痒的问题仍常被忽略。

而某些个案的初期症状,可能为出生后即常解出带有腐臭气味的油脂便。此外,患者常出现慢性肝病,及肝脾肿大的症状,并常造成幼儿在身高体重上的生长迟缓。

随病程进展,患者常演变成肝硬化以及肝脏衰竭等并发症,若未经治疗,将造成患者死亡,病情的严重度往往有个别差异;第一型和第二型的肝内胆汁滞留最快可能在一、两岁,而最慢在一、二十岁即有可能需要接受换肝。

一般来说,第一型的病理变化较轻微,黄疸会时高时低,随着肝脏发育成熟,黄疸有时也会比较改善,但是仍可能逐渐导致肝脏的纤维化。

第二型病理变化较为严重,肝细胞可能出现肿胀,或巨细胞肝炎的情形,将导致病程恶化得更快,肝脏和脾脏可能持续肿大,使得患童的生长发育迟缓。

第三型肝内胆汁滞留发生的时间稍晚,从几个月到几岁不等,症状一开始可能先是渐渐的肝脾肿大,肝功能上升,这时可能难以察觉症状,到后来将慢慢出现黄疸的症状,逐渐的肝脏也会发生硬化。

此外患者会因缺乏经肝脏代谢的脂溶性维生素,而导致严重的病征;如因维他命K缺乏所引发的次发性出血及瘀伤,维他命D缺乏而造成佝偻。

诊断

在诊断上,主要由小儿肝胆肠胃科及遗传专科医师视患者的临床症状,并配合相关检查,以进行诊断。

目前诊断的方式初步可以抽血检验肝功能、胆汁酸浓度以及病理切片及电子显微镜作为诊断的参考, 必须排除肝外胆道闭锁,及其他肝胆及代谢疾病。

GGT PFIC(PFIC第一型与第二型)血中GGT及胆固醇数值通常为偏低至正常,而总胆汁酸及结合型胆红素则为升高。

当这些临床的症状符合肝内胆汁滞留的疾病的时后,临床便可诊断为肝内胆汁滞留症。

疾病初期正常或偏低的 r-GT值,可做为诊断第一及第二型PFIC之依据。如果要进一步鉴定是哪一个基因的位置发生病变的话,那就必须作基因诊断,基因诊断可能需要取病人的肝脏、 血液以及父母亲的血液作检查。尿液及血液胆汁酸分析,可鉴别与PFIC症状类似的胆酸合成代谢异常。

治疗

目前PFIC的治疗方式可分为三种:

1.药物治疗:目前第一型及第三型的肝内胆汁滞留,可以Urso治疗,以控制肝脏病变的病程进展速度,对于一些病人,亦有降低黄疸及缓解皮肤搔痒之效。

第二型肝内胆汁滞留对Urso的反应尚不明;另外,Rifampin对于胆酸代谢有促进效果,亦可治疗搔痒症状。

2.手术治疗:可利用绕道手术,把多余的胆汁从体外或是从肠道排出,以减缓病程进展的速度,通常适用于第一及第二型。

3.肝脏移植:当肝脏硬化或衰竭得非常严重,即须考虑接受肝脏移植手术;此治疗方式适用于PFIC的所有类型。