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FSHD:诊断、治疗中病人最需要解决什么问题?

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【摘要】:
本文选自“中国首届面肩肱型肌营养不良症病友会暨学术研讨会”中张成教授(广东中山大学附属第一医院神经内科主任医师)的演讲“FSHD的诊断与治疗”,根据张教授在会上的报告讲话整理而成,与大家共同分享。

      原文发布于2018年4月

 

微信截图_20180408105100.png

张成教授(广东中山大学附属第一医院神经内科主任医师)

 

面肩肱型肌营养不良症(FSHD)的发病率是1/20000,按这个数计算,国内病人应该有七八万,这个群体是值得我们去关注的。该病是(常染色体)显性遗传,产前诊断就尤为重要。病人最需要解决什么问题?一个是产前诊断,一个是目前的治疗,谁排第一谁排第二?产前诊断排第一。为什么?刚刚有位病友告诉我,现在自己诊断了,儿子也是这个疾病,太太又怀孕了,他希望生个正常的孩子。

FSHD的诊断大多数典型的病例不太困难,不通过基因诊断,临床上也能辨别出他是否是一个FSHD患者。怎么判别?如一个患者,上背肌肉萎缩,肱二头肌上背的肌肉变小,变成“小飞侠”,翼状肩胛。另外一个病人,双臂不能平举,如果有家族史的,双臂不能平举,梳头困难,穿衣困难等,就要注意是不是得了FSHD。闭眼睛会漏缝,面部肌肉萎缩。随着时间的延长,下肢肌肉也会萎缩,行走有困难,有的还要坐轮椅。

为什么说产前诊断放第一?不通过基因诊断也能够诊断。但是为什么要做基因诊断?基因诊断帮助我们确定它的变化特点,只有基因诊断做出来以后,我才能再产前诊断。对治疗来说,有这个数据,对我们设计研究机制是有帮助的。

有这样的肌肉萎缩,应该做什么检查?不是每一个患者都要做肌肉活检,都要做肌电图,但是以临床的特征加上缓慢地发展,现在就可以做基因诊断,帮助你。如果这个病比较复杂,不典型,就需要做肌电图,也需要做肌活(肌肉活检),不同病例有不同做法。做检查时候,要相信医生,他是做过分析,每一项检查都是帮助他诊断。

国内研究中,第一个国内做基因诊断的是2002年的曾缨。当时为什么做?我们在美国开会的时候,获得了别人赠送的探针,才完成了这个基因诊断。后面王志强教授他们在国内发现不光有区域的缩短,同时发现“A”和“B”的不同跟疾病的关系,这也是一个里程碑事件。

产前诊断,孔祥东教授完成了第一例,通过胎儿临床特征证实这个产前诊断是正确的,这样就建立了产前诊断的方法。以前为什么不能做?做产前诊断需要取绒毛,取羊水,细胞量比较小。他是有条件的,要符合条件做,科学是严谨的,做一个就要非常到位。

新技术的开展,我首先是从张巍教授那了解到的,他引进了一个分子梳法,它能够比现在传统的方法更加简单、方便。现在我们还知道还有另外一种方法,同样能够鉴别出D4Z4的拷贝数和DUX4的变化。

1999年我受邀到美国参加FSHD的诊断治疗战略研讨会,他们办了一个杂志叫FSHWATCH。后来参加了NIH组织的一个战略研讨会,NIH的主席专门介绍了中国方面,我也很有幸认识了全球的病友组织和专家。

FSHD的临床特征很特殊,不能闭眼睛,双背不能平举,梳头困难,两只手背大小不均。做肌乏检测,有的是几百,有的是一千多,临床主要表现在特征性的面部、肩胛带、上背肌肉萎缩,加上肌酶缓慢发展。如果临床医生有相信他就是面肩肱型肌营养不良症的话,就可以直接做基因诊断,如果需要做鉴别,就做肌电图,做活检。病友应该配合医生完成检查,得到明确的诊断。作为医生来说,越少检查能做诊断就做出来了,如果有怀疑,才做下一步的检查。比如肌肉活检一般是不做的,如果要做的话,会怀疑是不是面肩肱了。

为什么要改进方法?传统方法时间比较长,也比较繁琐,有些问题还不好解决,因此要发展新的方法,新的分子梳方法可以准确的告诉我们3.3kb到底有多少个,我们做的病例当中,很多是3到6个,跟传统方法进行对比,吻合。

诊断不是目的,我们要治疗,我们需要产前诊断。FSHD治疗,口服沙胺丁醇,2.4毫克(每日两次),它的副作用可能会心跳加快,这么多病人只有一个患者心跳加快,其他病人都耐受。为什么要选这个药?第一它很便宜,以前是2块钱一百片,后来有一段时间断货了,涨到15块钱一百片,还在可接受的范围。临床还可能会适当用一些补中益气,比如黄芪,补气活血的方法。从中医来说,这是痿症,需要用一些补气的。

国外正在研究的药物:

美国Acceleron Pharma正在开发ACE-083

荷兰正在筛查抑制DUX4蛋白的药物

图片来源于:Acceleron Pharma官网

康复训练,水疗是一个很好的方法,在水里肌肉的松驰、关节的活动对他都有帮助。蛙泳、游泳对患者有帮助,蛙泳的时候,对手背的肌肉、腰部肌肉锻炼有好处。面肩肱上背肌肉屈伸,可以锻炼,背部肌肉可以用站立床。肌力训练,FSHD病人要适当运动,不主张到健身房去训练,加强肌力,而是在力所能及的情况下适当训练,每个人有差异。这方面请教康复科的老师。

如一个患者,现在已经50岁,没有做基因诊断之前主要表现嘴松,鼓腮,闭眼,双臂平举。他是开电梯的工作人员,每天做屈伸动作,每天做两三千次,手上拿一个小小的矿泉水平,成年累月做,肌肉萎缩也有,也略有加重,加重在下肢,上楼比较费力,上力双臂还比较能平举。他告诉我们,通过适当的肌肉训练,可以隐患肌肉萎缩。一开始还是怀疑他,最后给他做了基因诊断,片段还是缩短。通过适当的训练,度隐患肌肉的萎缩有帮助,但是每个人情况不一样,要采取不同的方式进行。

还有一个女性病人,她用小哑铃坚持训练,她家里都不知道她有这个病,穿衣、梳头有困难,但是她还能克服,长期训练、适当训练对她有帮助。

双臂不能平举,不能鼓腮,双上肢肌肉萎缩不对称,翼状肩胛,考虑是FSHD。染色体显性遗传,生化检测,血清CK正常或轻度升高。基因检测是必须的,第一个临床表现,第二做CK检查,进行分类排除,还可以做一个基因检测,水疗或适当的运动对患者有帮助。

▷ FSHD简介

面肩肱型肌营养不良症是一种遗传性肌肉肌病,简称FSH或FSHD,主要表现为骨骼肌进行性无力和萎缩。

  • 特殊的临床表现:面部、肩胛部、上臂肌明显萎缩

  • 常染色体显性遗传

  • FSHD1基因定位:4q35

  • 基因诊断:区分4q35与10q26同源序列;精确计算D4Z4重复单元数目;识别4qA、4qB变体结构;准确检出嵌合体类型

  • 发病率:1/20,000

  • 发病年龄:10-20岁