FSHD：诊断、治疗中病人最需要解决什么问题？

      原文发布于2018年4月

张成教授（广东中山大学附属第一医院神经内科主任医师）

面肩肱型肌营养不良症（FSHD）的发病率是1/20000，按这个数计算，国内病人应该有七八万，这个群体是值得我们去关注的。该病是（常染色体）显性遗传，产前诊断就尤为重要。病人最需要解决什么问题？一个是产前诊断，一个是目前的治疗，谁排第一谁排第二？产前诊断排第一。为什么？刚刚有位病友告诉我，现在自己诊断了，儿子也是这个疾病，太太又怀孕了，他希望生个正常的孩子。

FSHD的诊断大多数典型的病例不太困难，不通过基因诊断，临床上也能辨别出他是否是一个FSHD患者。怎么判别？如一个患者，上背肌肉萎缩，肱二头肌上背的肌肉变小，变成“小飞侠”，翼状肩胛。另外一个病人，双臂不能平举，如果有家族史的，双臂不能平举，梳头困难，穿衣困难等，就要注意是不是得了FSHD。闭眼睛会漏缝，面部肌肉萎缩。随着时间的延长，下肢肌肉也会萎缩，行走有困难，有的还要坐轮椅。

为什么说产前诊断放第一？不通过基因诊断也能够诊断。但是为什么要做基因诊断？基因诊断帮助我们确定它的变化特点，只有基因诊断做出来以后，我才能再产前诊断。对治疗来说，有这个数据，对我们设计研究机制是有帮助的。

有这样的肌肉萎缩，应该做什么检查？不是每一个患者都要做肌肉活检，都要做肌电图，但是以临床的特征加上缓慢地发展，现在就可以做基因诊断，帮助你。如果这个病比较复杂，不典型，就需要做肌电图，也需要做肌活（肌肉活检），不同病例有不同做法。做检查时候，要相信医生，他是做过分析，每一项检查都是帮助他诊断。

国内研究中，第一个国内做基因诊断的是2002年的曾缨。当时为什么做？我们在美国开会的时候，获得了别人赠送的探针，才完成了这个基因诊断。后面王志强教授他们在国内发现不光有区域的缩短，同时发现“A”和“B”的不同跟疾病的关系，这也是一个里程碑事件。

产前诊断，孔祥东教授完成了第一例，通过胎儿临床特征证实这个产前诊断是正确的，这样就建立了产前诊断的方法。以前为什么不能做？做产前诊断需要取绒毛，取羊水，细胞量比较小。他是有条件的，要符合条件做，科学是严谨的，做一个就要非常到位。

新技术的开展，我首先是从张巍教授那了解到的，他引进了一个分子梳法，它能够比现在传统的方法更加简单、方便。现在我们还知道还有另外一种方法，同样能够鉴别出D4Z4的拷贝数和DUX4的变化。

1999年我受邀到美国参加FSHD的诊断治疗战略研讨会，他们办了一个杂志叫FSHWATCH。后来参加了NIH组织的一个战略研讨会，NIH的主席专门介绍了中国方面，我也很有幸认识了全球的病友组织和专家。

FSHD的临床特征很特殊，不能闭眼睛，双背不能平举，梳头困难，两只手背大小不均。做肌乏检测，有的是几百，有的是一千多，临床主要表现在特征性的面部、肩胛带、上背肌肉萎缩，加上肌酶缓慢发展。如果临床医生有相信他就是面肩肱型肌营养不良症的话，就可以直接做基因诊断，如果需要做鉴别，就做肌电图，做活检。病友应该配合医生完成检查，得到明确的诊断。作为医生来说，越少检查能做诊断就做出来了，如果有怀疑，才做下一步的检查。比如肌肉活检一般是不做的，如果要做的话，会怀疑是不是面肩肱了。

为什么要改进方法？传统方法时间比较长，也比较繁琐，有些问题还不好解决，因此要发展新的方法，新的分子梳方法可以准确的告诉我们3.3kb到底有多少个，我们做的病例当中，很多是3到6个，跟传统方法进行对比，吻合。

诊断不是目的，我们要治疗，我们需要产前诊断。FSHD治疗，口服沙胺丁醇，2.4毫克（每日两次），它的副作用可能会心跳加快，这么多病人只有一个患者心跳加快，其他病人都耐受。为什么要选这个药？第一它很便宜，以前是2块钱一百片，后来有一段时间断货了，涨到15块钱一百片，还在可接受的范围。临床还可能会适当用一些补中益气，比如黄芪，补气活血的方法。从中医来说，这是痿症，需要用一些补气的。

国外正在研究的药物：

美国Acceleron Pharma正在开发ACE-083

荷兰正在筛查抑制DUX4蛋白的药物

图片来源于：Acceleron Pharma官网

康复训练，水疗是一个很好的方法，在水里肌肉的松驰、关节的活动对他都有帮助。蛙泳、游泳对患者有帮助，蛙泳的时候，对手背的肌肉、腰部肌肉锻炼有好处。面肩肱上背肌肉屈伸，可以锻炼，背部肌肉可以用站立床。肌力训练，FSHD病人要适当运动，不主张到健身房去训练，加强肌力，而是在力所能及的情况下适当训练，每个人有差异。这方面请教康复科的老师。

如一个患者，现在已经50岁，没有做基因诊断之前主要表现嘴松，鼓腮，闭眼，双臂平举。他是开电梯的工作人员，每天做屈伸动作，每天做两三千次，手上拿一个小小的矿泉水平，成年累月做，肌肉萎缩也有，也略有加重，加重在下肢，上楼比较费力，上力双臂还比较能平举。他告诉我们，通过适当的肌肉训练，可以隐患肌肉萎缩。一开始还是怀疑他，最后给他做了基因诊断，片段还是缩短。通过适当的训练，度隐患肌肉的萎缩有帮助，但是每个人情况不一样，要采取不同的方式进行。

还有一个女性病人，她用小哑铃坚持训练，她家里都不知道她有这个病，穿衣、梳头有困难，但是她还能克服，长期训练、适当训练对她有帮助。

双臂不能平举，不能鼓腮，双上肢肌肉萎缩不对称，翼状肩胛，考虑是FSHD。染色体显性遗传，生化检测，血清CK正常或轻度升高。基因检测是必须的，第一个临床表现，第二做CK检查，进行分类排除，还可以做一个基因检测，水疗或适当的运动对患者有帮助。

▷ FSHD简介

面肩肱型肌营养不良症是一种遗传性肌肉肌病，简称FSH或FSHD，主要表现为骨骼肌进行性无力和萎缩。

• 特殊的临床表现：面部、肩胛部、上臂肌明显萎缩

• 常染色体显性遗传

• FSHD1基因定位：4q35

• 基因诊断：区分4q35与10q26同源序列；精确计算D4Z4重复单元数目；识别4qA、4qB变体结构；准确检出嵌合体类型

• 发病率：1/20，000

• 发病年龄：10-20岁