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资讯分类

成都市医保局等:关于印发《成都市医疗救助办法》的通知

分类:
资讯
作者:
来源:
成都市医疗保障局网站
发布时间:
2020/12/10
【摘要】:
患罕见病发生高额医疗费用的患者家庭,生活出现严重困难的家庭成员的救助办法,由市医疗保障部门另行制定。

      原文如下:

 

成都市医疗救助办法

第一章  总  则

第一条  为贯彻落实党和政府健康扶贫工作部署,进一步完善多层次医疗保障制度,减少因病致贫因病返贫现象,减轻困难居民医疗负担,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《中共中央办公厅 国务院办公厅印发〈关于改革完善社会救助制度的意见〉》《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)《四川省社会救助实施办法》(省政府令第286号)和《成都市人民政府办公厅〈关于进一步深化城乡一体化社会救助工作〉的实施意见》(成办发〔2009〕49号)精神,结合本市实际,特制定本办法。

第二条  医疗救助应当遵循以下原则:

(一)救助水平与经济社会发展相适应;

(二)政府救助、社会帮扶、个人自救相结合;

(三)应保尽保,应救尽救,分类救助,量力而行,动态管理;

(四)托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷。

第三条  医保、民政、财政、卫健、军退、残联等部门在各自职责范围内,负责医疗救助工作。市医疗保障部门负责统筹规划、救助政策制定、救助资金管理、医疗救助信息系统建设和“一站式”联网结算管理。各区(市)县医疗保障部门、镇人民政府(街道办事处)依照各自职能职责开展本辖区内医疗救助工作。

第四条  救助对象

医疗救助对象为具有本市户籍并经相关部门认定的下列人员:

(一) 特困供养人员;

(二) 纳入政府基本生活保障范围的孤儿、困境儿童(含事实无人抚养儿童)(以下统称:困境儿童);

(三) 低保家庭成员(以下简称:低保对象);

(四) 低保边缘1、2类家庭成员;

(五) 因患重大疾病,发生高额医疗费用,基本生活出现严重困难,且符合支出型困难家庭条件的家庭(以下简称:支出型困难家庭)。

第二章  救助方式和标准

第五条  资助参保

本办法第四条规定的医疗救助对象(低保边缘家庭成员、支出型困难家庭成员除外),参加城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险的个人缴费部分,由医疗救助资金或相关部门按规定予以资助,资助标准在城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险筹资文件中确定。

第六条  门诊救助

(一)特困人员、困境儿童在基本医疗定点医疗机构(县级医保部门指定的定点医疗医药机构)发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用,实行全额救助;

(二)低保对象中一、二级智力类精神类残疾患者,门诊救助每人每年500元;

(三)低保对象中一、二级其他残疾患者,门诊救助每人每年300元;

(四)其他低保对象,门诊救助每人每年200元。

第七条  住院救助

(一)特困人员、困境儿童

在基本医疗保险定点医疗机构(以下简称:定点医疗机构)发生的住院医疗费用,扣除基本医疗保险、大病医疗互助补充保险报销后,剩余的政策范围内的住院医疗费用全额救助。

(二)低保对象中的一、二级残疾人,扣除基本医疗保险、大病医疗互助补充保险报销后,剩余的政策范围内的住院医疗费用,不分医院级别,全额救助。

(三)其他低保对象、低保边缘1类对象

1.住院起付标准以下的医疗费用全额救助;

2.在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,扣除基本医疗保险、大病医疗互助补充保险报销后,剩余的政策范围内的住院医疗费用按医院级别予以不同比例救助:一级医院90%、二级医院80%、三级医院75%,一个自然年度内,每人每年累计最高住院救助标准为2万元;

其中,患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、实施器官移植术及抗排斥治疗等重大疾病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,扣除基本医疗保险、大病医疗互助补充保险报销后,剩余的政策范围内的住院医疗费用,均按90%的救助比例进行救助,一个自然年度内,每人每年累计最高住院救助标准为4万元。

(四)低保边缘2类对象

在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,扣除基本医疗保险、大病医疗互助补充保险报销后,剩余的政策范围内的住院医疗费用按医院级别予以不同比例救助:一级医院63%、二级医院56%、三级医院53%;一个自然年度内,每人每年累计最高住院救助标准为1.4万元。

第八条  补充医疗救助

(一)低保对象、低保边缘对象,一年内扣除基本医疗保险、大病医疗互助补充保险和其他商业类保险报销、医疗救助、民政救助和其他社会关爱援助后,剩余个人负担超出0.5万元以上的医疗费用,按以下救助比例予以救助:

个人负担的医疗费用累计在0.5万元以上,超出0.5万元以上至1万元的(含1万元),超出0.5万元以上的部分按50%救助;

个人负担的医疗费用累计在1万元以上至3万元的(含3万元),超出0.5万元以上的部分按55%救助;

个人负担的医疗费用累计在3万元以上至5万元的(含5万元),超出0.5万元以上的部分按60%救助;

个人负担的医疗费用累计在5万元以上的,超出0.5万元以上的部分按70%救助。

(二)救助对象中,低保对象在此救助比例上上浮10%。

(三)年最高救助金额为10万元。

(四)低保边缘2类对象按此救助比例的70%予以救助,年最高救助不超过7万元。

第九条  支出型困难家庭医疗救助

支出型困难家庭人员,上一个自然年度在定点医疗机构发生的住院医疗费用,经医疗保险支付、商业保险报销、民政救助、医疗救助、补充医疗救助后,个人负担的住院医疗总费用达到4万元以上,且家庭财产符合支出型困难家庭的因病致贫家庭。

(一)个人负担住院医疗费用累计在4万元以上至10万元(含10万元),超出4万元的部分按30%的比例予以救助;

(二)个人负担住院医疗费用累计在10万元以上,超出4万元的部分按40%的比例予以救助;

(三)一个自然年度内,救助对象救助总额不超过4万元。

第十条  罕见病医疗救助

患罕见病发生高额医疗费用的患者家庭,生活出现严重困难的家庭成员的救助办法,由市医疗保障部门另行制定。

第十一条  未参加基本医疗保险的救助对象,申请医疗救助时,医疗保障部门按城乡居民基本医疗保险报销标准(低档),模拟计算城乡居民基本医疗保险支付额度,扣除模拟报销金额后,按本办法规定予以救助。

第十二条  救助对象有下列情形不予以医疗救助

(一) 拒绝相关部门依法依规调查的、隐瞒或不提供家庭真实收入、财产状况的;

(二) 出具虚假证明的;

(三)由于个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病患者除外);

(四)交通事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用;

(五)非基本医疗保险定点医疗机构发生的费用;

(六)违法行为所导致的伤病发生的医疗费用。

第十三条  下列费用应在医疗救助中予以扣除

(一)医疗机构按有关规定(政策)减免的费用;

(二)由各种商业保险赔付支付的医疗费用;

(三)相关单位或部门已补助的医疗费用;

(四)社会各界互助帮扶已给予救助的医疗费用;

(五)救助对象本人或家属所在单位为其报销的医疗费用。

第三章  救助服务管理

第十四条  医疗救助程序按照城乡困难群众申请,镇人民政府(街道办事处)受理、审核,相关部门认定身份,区(市)县医疗保障部门办理审批及救助金结算与支付。

第十五条  资助参保程序

由民政部门向同级医疗保障部门提供民政资助参保对象名单,医疗保障部门或镇人民政府(街道办事处)进行参保登记,税务部门征收,完成资助参保工作。

第十六条  门诊救助程序

(一)特困人员、困境儿童在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用,由定点医疗机构向区(市)县医疗保障经办机构结算。

(二)低保对象,由区(市)县医疗保障经办机构一次性发放门诊救助金。

第十七条  住院救助程序

特困人员、困境儿童、低保对象在定点医疗机构住院治疗的救助费用,由定点医疗机构与医疗保障经办机构直接结算,救助对象个人承担的医疗费用,由救助对象与定点医疗机构结算。

第十八条  非联网结算住院救助程序

已参加成都市基本医疗保险和大病医疗互助补充保险的医疗救助对象,因特殊情况未在定点医疗机构完成结算的,出院后90 日内(特殊情况可延长至12个月),由个人向区(市)县医疗保障经办部门申请结算。

第四章  救助资金管理

第十九条  医疗救助所需资金纳入各级财政预算。市、区(市)县两级医保部门、财政部门、民政部门等相关部门,根据本年度医疗救助对象数量、资金支出和筹集情况等因素科学编制年度资金预算。市、区(市)县人民政府相关部门因救助对象数量变化、救助水平调整等因素需调整医疗救助资金预算的,应按规定调整财政预算。

第二十条  医疗救助资金按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。不得擅自扩大救助资金支出范围,不得以任何形式挤占、挪用、截留和滞留救助资金。

第二十一条  成都市医疗救助资金管理办法由市医疗保障部门和市财政部门另行制定。

第五章  就医管理

第二十二条  医疗救助对象患病住院治疗,原则上应在资助地定点医疗机构就医,对确需到上级医疗机构或异地就医的医疗救助对象,出院后,应按流程办理医疗救助申请。

第二十三条  定点医疗机构应当遵守“四个合理”,写明具体内容,为救助对象提供医疗服务,在确保医疗效果的前提下,减少患者医疗费用支出。

第六章  法律责任

第二十四条  定点医疗机构不按规定用药、诊疗,造成医疗救助金流失或浪费的,浪费部分由医疗机构承担;情节严重的,依法追究责任。

第二十五条  医疗救助工作人员违反本办法规定,有下列情形之一的,由有权机关责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(一)对符合申请条件的救助申请不予受理的;

(二)对符合救助条件的救助申请不予批准的;

(三)对不符合救助条件的救助申请予以批准的;

(四)泄露在工作中知悉的公民个人信息,造成后果的;

(五)丢失、篡改接受医疗救助资金、服务记录等数据的;

   (六)不按照规定发放医疗救助资金或者提供相关服务的;

(七)在履行医疗救助职责过程中有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。

第二十六条  任何单位和个人以威胁、暴力或者无理取闹等方式干扰医疗救助服务、扰乱医疗救助工作秩序的,由有关部门依法处理;构成违法行为的,依法追究责任。

第二十七条  任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金,责令退回非法获取的医疗救助资金,按照《社会救助暂行办法》进行处理。对其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等违法违纪行为,按照《中华人民共和国公务员法》《中华人民共和国监察法》等国家有关法律追究相应责任,涉嫌犯罪的,依法移送有权机关处理。

第七章  档案管理

第二十八条  区(市)县医疗保障部门在医疗救助对象救助后,个人相关资料并入医疗保险个人档案统一管理,做到档案人人可查、易查。非联网结算的医疗救助对象,镇人民政府(街道办事处)逐步形成较为规范的纸质与电子档案相融的管理模式。

第二十九条  申报医疗救助的相关资料档案的保管期限自申报之日起不少于3年,医疗救助名册的保管期限为该对象救助后不少于5年。

第八章  监督管理

第三十条  区(市)县医疗保障部门和镇人民政府(街道办事处)应当公开城乡医疗救助监督咨询电话,主动接受社会和群众的监督、投诉和举报,对接到的实名举报,应当逐一核查,并及时向举报人反馈核查处理结果。

第三十一条  医疗救助纳入基本医疗保险监督检查范围,区(市)县医疗保障部门应当会同同级财政、审计、纪检监察等部门,对医疗救助定期组织专项检查;市级医疗保障部门会同同级财政、审计、纪检监察等部门适时组织抽查。对查出的违法、违纪行为,按照有关法律规定严肃处理。

第三十二条  医疗救助申请人如有弄虚作假行为的,一经查实不予救助。对所骗取的救助金如数追回,并视情节轻重依法追究当事人的责任。

第九章  附则

第三十三条  市医疗保障经办机构,应根据本办法制定医疗救助经办实施细则、医疗救助操作规程等。

第三十四条  救助对象在异地就医发生的住院医疗费用按参保地报销比例予以结算,医疗救助按本办法规定予以救助。

第三十五条  艾滋病病毒感染儿童和原精简退职职工享受政府定期定量补助人员的参保按政府资助对象有关规定执行。

第三十六条  优抚对象、符合成都市“阳光救助”条件的重症精神病人纳入补充医疗救助。

第三十七条  区(市)县医疗保障部门可从本地实际出发,适当扩大救助对象类别范围或提高救助比例,并报市医疗保障局备案。

第三十八条  本办法实施过程中,国家、省、市对医疗救助政策作出调整时,市医疗保障局可对本办法进行修改。

第三十九条  本办法自2021年1月1日起施行,有效期5年。本办法实施前本市相关部门制定的有关医疗救助政策与本办法不一致的以本办法为准。

第四十条  本办法由市医疗保障局负责解释。